Naam en voornaam*

Straat + huisnr. + bus*

Postcode + Gemeente*

E-mailadres*

Ik schrijf me in voor:
 vermeld naam cursus, startdatum en plaats aub!*

Ik stort het cursusbedrag op rekeningnummer 730-0041025-87 van Zorg-Saam te Leuven met vermelding van de cursuscode en de naam van de deelnemer

IBAN: BE67 7300 0410 2587
BIC: KREDBEBB